民事反诉状

（公民提起民事反诉用）

        反诉原告（本诉被告）：×××，男／女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

        法定代理人／指定代理人：×××，……。

        委托诉讼代理人：×××，……。

        反诉被告（本诉原告）：×××，……。

             ……

       （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

        反诉请求：

               ……

        事实和理由：

                ……

        证据和证据来源，证人姓名和住所：

              ……

        此致

××××人民法院

        附：本反诉状副本×份

反诉人（签名）　　　　　　

××××年××月××日