刑事附带民事诉讼原告人姓名＿＿、性别＿＿、出生日期＿＿、民族＿＿、职业＿＿、工作单位＿＿、住址＿＿、电话＿＿。
刑事附带民事诉讼被告人姓名＿＿、性别＿＿、出生日期＿＿、民族＿＿、职业＿＿、工作单位＿＿、住址＿＿、电话＿＿。
诉讼请求
事实和理由
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此致
＿＿＿＿＿人民法院
证据和证据来源：
证人姓名和住所：
具状人：
年 月 日