自诉人：姓名＿＿、性别＿＿、出生日期＿＿、民族＿＿、职业＿＿、工作单位＿＿、住址＿＿、电话＿＿。
被告人：姓名＿＿、性别＿＿、出生日期＿＿、民族＿＿、职业＿＿、工作单位＿＿、住址＿＿、电话＿＿。
案由：
诉讼请求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事实和理由（包括犯罪的时间、地点、手段、危害结果等内容）
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此致
＿＿＿＿＿人民法院
证据和证据来源：
证人姓名、住所、联系方式等：
具状人：（签名捺印）
年 月 日