原告：姓名＿＿、性别＿＿、出生日期＿＿、民族＿＿、职业＿＿、工作单位＿＿、住址＿＿、电话＿＿。
（原告是单位的应写：原告：名称：＿＿、地址：＿＿＿ 电话：＿＿、法定代表人：姓名：＿＿、职务：＿＿。）
被告：名称：＿＿＿＿地址＿＿＿＿电话：＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿职务：＿＿＿
诉讼请求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实和理由
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此致
＿＿＿＿＿人民法院
证据和证据来源：
证人姓名和住所：
具状人：
年 月 日